El Astigmatismo

El astigmatismo es un defecto de la visión debido a la curvatura irregular de la superficie de refracción del ojo, por la que los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no se refractan igual en todos sus meridianos. La responsable más habitual de este defecto es la córnea.

El término "astigmatismo", del griego ἀ-/ἀν- (a = no) + στίγμα (stigma = punto) + -ismos (proceso patológico), fue acuñado en 1849 por sugerencia de Whewell a Airy, por no converger los rayos luminosos en un punto de la retina. Otros autores posteriores sugirieron otros términos que no prosperaron, como el "astigmism" de James Dixon en 1866 o el "astigmia" de Swan Moses Burnett en 1887. 

Respecto a la evolución histórica de este defecto, no existen reseñas en las antiguas Grecia y Roma, ni en la Edad Media, y habrá que esperar a los siglos XVII y XVIII para que diversos personajes fijen los primeros fundamentos físicos y matemáticos del astigmatismo, antes de su reconocimiento explícito en 1800 por Tomas Young, cuando éste hace la primera referencia explícita del astigmatismo en su obra On the Mechanism of the Eye. Young construyó el óptómetro para observar su propio ojo, comprobando que la imagen de una línea se cruzaba a diferente distancia si colocaba el instrumento en el plano vertical o el horizontal, y que los rayos verticales procedentes de un objeto se enfocaban en la retina a 10 pulgadas de la córnea y los horizontales a 7 pulgadas. Consideró que esto se debía a una oblicuidad de la úvea o una inclinación del cristalino. Para corregir el defecto adoptó lo afirmado por William Cary de inclinar el cristal de las gafas.

El prestigio de Young y el hecho poco frecuente de que su astigmatismo no fuera corneal supuso un retraso en su reconocimiento como un defecto localizado principalmente en la córnea, y que otros autores contemporáneos más acertados se situaran en segundo plano, como E. G. Fisher, autor del primer testimonio en que se designa a la córnea como causante principal del astigmatismo. Tampoco tuvo eco Gerson Hartog, a pesar de escribir el primer estudio fisiológico detallado sobre la anomalía, y de encontrar que en la córnea elíptica el radio vertical es menor que el horizontal. Además usó como test de detección del astigmatismo una tarjeta rectangular y series de líneas horizontales y verticales.

En 1804, el inglés Wollaston patenta una lente "periscópica" para permitir la visión central y también en la periferia al eliminar el astigmatismo por incidencia oblicua, realizando el primer intento serio de mejorar el diseño de las lentes de las gafas.

En 1818, David Brewster describe los efectos ópticos subjetivos del astigmatismo, aunque atribuirá su causa a la secreción lagrimal que lubrica la córnea. En 1837 acepta el papel de la córnea o del cristalino en el astigmatismo, y para diferenciarlo sugiere examinar la imagen reflejada de una bujía sobre aquella, lo que permite apreciar si es circular (la causa es el cristalino) u ovalada.

En 1819, Purkinje introduce dos figuras que aún se usan para la determinación subjetiva del astigmatismo: los círculos concéntricos y la estrella. En 1838, el francés Sanson emplea por primera vez dichas imágenes con fines diagnósticos. Por tanto, a las mismas se las identifica con el nombre de "imágenes de Punkinje-Sanson".

En 1825, el inglés George Biddell Airy realiza la primera corrección de astigmatismo, desconociendo los trabajos de Young. Siendo estudiante en el Trinity College, notó que su ojo izquierdo era inútil al mirar un objeto próximo. Suponiendo que el problema era la falta de uso, intentó usarlo más ocluyendo su ojo derecho, sin éxito. Observó que, inclinando oblicuamente el cristal de sus gafas o mirando el objeto en un punto cerca del borde, podía percibirlo más claramente. También observó que la imagen formada por un punto brillante no era circular sino elíptica "formando su eje mayor un ángulo de 35º con el vertical y su mayor extremidad inclinada a la derecha". Apreció que a 6 pulgadas (16 cms) un punto aparecía como una línea bien definida, inclinada unos 35º sobre la vertical y a 3 1/2 pulgadas (9 cms) se apreciaba una línea nítida, formando un ángulo recto con la primera y de la misma longitud. Y afirmó que esto podía corregirse haciendo una lente en que los rayos incidentes paralelos produjeran la divergencia en un plano desde una distancia de 3 1/2 pulgadas y en el plano perpendicular desde 6 pulgadas. Para elaborar la lente esfero-cilíndrica empleó un cristal con un índice de refracción de 1,53 y un radio de curvatura de 3,18 pulgadas y 4,45 pulgadas, para las superficies esféricas y cilíndrica respectivamente, equivalente a un poder dióptrico de 6,25 D y 4,62 D aproximadamente. Los datos del astigmatismo de Airy en pulgadas supondrían un valor de entre 4-4,5 dioptrías.

En 1846, el óptico Simms fabricó lentes esfero-cilíndricas de forma regular para gafas con diferentes potencias. Esos primeros cristales se cortaban de forma redonda para insertarlos en monturas circulares de forma que permitieran su rotación hasta encontrar el eje apropiado.

En 1827, Hawkins y Herschel señalan a la córnea como causante del astigmatismo. El primero destaca la utilidad del optómetro para detectar el astigmatismo, pero sugiere emplear, como sustituto pobre de éste, un libro de música (precedente del moderno test "fan and block"). Aconseja taparse un ojo, desplazar el libro situado horizontalmente de delante atrás hasta ver las líneas enfocadas, y medir la distancia con una regla. Realizar la misma operación con el libro verticalmente. Por su parte Herschel describe el astigmatismo como una alteración en la morfología de la córnea que presenta diferente curvatura en el plano vertical y horizontal, y propone varios métodos para corregir el astigmatismo irregular, como adaptar una lente al ojo con su cara interna reproduciendo la superficie corneal irregular (intaglio facsímile), a partir de un molde, manteniendo la cara externa esférica.

En 1829, Henry Coddington publica las primeras ecuaciones matemáticas aplicadas al astigmatismo en A Tratise on the Reflexion and Refraction of Ligth.

En 1832, Krause determina las dimensiones exactas en forma y tamaño del ojo humano, incluyendo el grosor de la córnea y del cristalino y su poder refractivo.

En 1846, el irlandés Henry Goode refiere la corrección de su propio astigmatismo y el de otros individuos empleando cristales cilíndricos del óptico francés M. N. J. Chamblant.

En 1849, Gabriel Stokes desarrolla un método simple para determinar el grado de astigmatismo, la lente astigmática o "lente de Strokes", un cilindro variable consistente en la combinación de dos cristales plano-cilindricos positivos (convexos) y negativos (cóncavos) de igual potencia, dispuestos para poder rotar en iguales y opuestas direcciones. Esta lente es la base de las lentes diseñadas posteriormente para estimar el grado de astigmatismo.

Entre 1847 y 1850, el inglés Cooper señala que en algunos ojos, debido a la peculiaridad en la forma de los medios refringentes o a la sensibilidad de la retina, puede mejorarse la visión con cristales inclinándolos o sosteniéndolos oblicuamente, siendo evidente en algunos pacientes miopes.

En 1852, Goulier presenta un informe sobre el astigmatismo que incluía una ilustración consistente en una serie de líneas horizontales y verticales, que usaba en su detección, que constituye uno de los primeros test conocidos. La tabla estaba diseñada para detectar no solo los meridianos horizontal y vertical sino los oblicuos. Señalaba además la posibilidad de su corrección mediante vidrios cilíndricos. En 1886, hace referencia por vez primera al biastigmatismo.

En 1854, el francés Vallée, considera al astigmatismo un defecto muy frecuente y aconseja los cristales cilíndricos para su corrección. Publica una teoría sobre lentes bicilíndricas con ejes cruzados perpendicularmente, la forma de prescribirlos y la fórmula para el cálculo de su equivalente esferocilíndrico.

En 1862, Herman Snellen propone la más conocida pantalla de optotipos, a la que incorpora el disco radial para detectar el astigmatismo y que se mantiene aún vigente. Aporta la definición de astigmatismo "según la regla" y "en contra de la regla". Este mismo año, el francés Giraud-Teulon presenta unos optotipos análogos, constituidos por letras que forman una palabra completa.

En 1867, John Green incluye en Detection and measurements of astigmatism tres ilustraciones de sus discos de astigmatismo, uno de los cuales está formado por un punto central y 60 líneas radiales. Los test de Green son el modelo de los modernos discos astigmáticos.

En 1864, el holandés F. C. Donders edita en inglés su clásico On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye, en que se aclaran los conceptos confusos de los defectos de refracción y del astigmatismo, estableciendo la forma de corregirlo con lentes cilíndricas. Enfatiza que la disminución de agudeza visual es el síntoma más importante del astigmatismo.

En 1866 Albrecht Nagel, y Dubrowski en 1868, discuten el papel de la acomodación en el astigmatismo, y admiten la existencia de contracciones del músculo ciliar que provocan un astigmatismo en el cristalino capaz de neutralizar el corneal.

En 1882, Emile de Berger incorpora en el examen de la refracción para detectar el astigmatismo la figura estrellada de Green.

En 1886, Laval y Roure mencionan la existencia de varios casos de astigmatismo corneal y cristaliniano (biastigmatismo).

En 1887, el alemán Adolf Eugen Fick, tras experimentar en ojos de conejo y de cadáver, toma moldes del ojo humano y produce lentes de contacto escleral (kontaktbrille), recomendándolas para corregir el astigmatismo irregular.

En 1890, el sueco Gullstrand establece los principios básicos del astigmatismo en su tesis Contribución a la teoría del astigmatismo, recibiendo ese mismo año el Nobel de Medicina. Desarrolla lentes asféricas para corregir el astigmatismo por incidencia oblicua. Contribuye al conocimiento de la estructura y función de la córnea determinando que la potencia total del ojo es de 43 D (suma del poder de la superficie anterior = 49 D, y la posterior = –6 D).

En 1908, el danés Tscherning perfecciona la lente periscópica "ortoscopica" que permite eliminar casi completamente el astigmatismo de incidencia oblicua evitando la distorsión periférica de la visión.

RAMÓN CASTROVIEJO

El Doctor Ramón Castroviejo Briones fue un conocido oftalmólogo español, célebre por sus avances en el trasplante de córnea, tanto por la técnica como por el instrumental empleado.

Hijo de Ramón Castroviejo Novajas, natural de Sorzano, quien fuera uno de los médicos más populares de Logroño, oculista del Hospital Provincial en los años 30. Cursó sus estudios en el Colegio de los Hermanos Maristas, doctorándose en medicina en la Universidad San Carlos de Madrid. Después de 4 años trabajando en la capital de España se trasladó a Chicago con una beca (tras obtener su doctorado), donde primero trabajó como profesor, para posteriormente abrir su propia clínica. Más tarde trabajó en la prestigiosa Clínica Mayo.

En 1936 se nacionaliza estadounidense. Para entonces ya trabajaba en la Universidad de Columbia, donde permaneció hasta 1952. Ese mismo año fue nombrado catedrático de la Universidad de Nueva York, donde permaneció hasta su jubilación, en 1975. En 1973 había sido nombrado miembro de la Real Academia Española de Medicina y en 1981 fue nombrado doctor Honoris causa por la Universidad Complutense de Madrid: también ha recibido esta distinción por parte de las universidades de Salamanca, Santo Domingo (República Dominicana), Río Grande do Sul (Brasil), San Marcos de Lima, y Universidad del Este en Manila.

Ramón Castroviejo se hizo mundialmente famoso por sus operaciones de trasplante de córnea, para las que creó nuevas técnicas operatorias y perfeccionó el instrumental quirúrgico. Fue propulsor en España de la creación de "bancos de ojos", con el objetivo de disponer de suficientes retinas para los trasplantes e hizo campañas sobre la importancia de las donaciones de córnea con el objetivo de facilitar los trasplantes a enfermos afectados de problemas de visión. 

Sus contribuciones en este campo, el de los trasplantes, le dieron fama universal. Además, es miembro de honor de las sociedades oftalmológicas de Argentina, Brasil, Cuba, India, Israel, México, y diversas sociedades norteamericanas (Minnessota, Texas).

Su labor en el campo oftalmológico ha sido reconocido mediante numerosos premios, entre los que se encuentran la Gran Cruz de Alfonso X El Sabio, la Gran Cruz de Isabel la Católica, la Gran Cruz del Mérito Militar, la Gran Cruz de Sanidad Civil, la Gran Cruz de la Orden del Sol de Perú y la Gran Cruz de Núñez de Balboa de Panamá.

Sus escritos incluyen un Atlas de queratectomías y queratoplastias (1964) y más de doscientos artículos en revistas científicas.
               
Antes de fallecer donó en vida sus ojos. Haciendo acto de la importancia que relegaba en ello. Y tras su muerte, el Ayuntamiento de Logroño le erigió un busto localizado en los jardines frente al Instituto Sagasta. De hecho, hoy día tenemos incluso una calle en nuestra ciudad dedicada a este ilustre oftalmólogo.

 (Ojo al que se transplantó la córnea del Dr. Castroviejo (2-1-87) un año después de la intervención.)